邢臺市醫(yī)保數據工作賦能“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理

近日，邢臺市醫(yī)保數據工作組向本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構發(fā)布數據。邢臺市醫(yī)療保障局黨組書記、局長李文波接受新華信用專訪時表示，邢臺市醫(yī)保數據工作組通過建立多元協(xié)同機制，加強數據透明化、規(guī)范化管理，深化醫(yī)保信息化、智能化應用，賦能醫(yī)療機構降本增效，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

建立多元協(xié)同機制? 助力醫(yī)保數據定向發(fā)布

醫(yī)保數據工作需要多元部門協(xié)同合作。邢臺市組建醫(yī)保數據工作組，推動醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店信息互通、改革協(xié)同。李文波介紹道，邢臺市醫(yī)保數據工作組由市醫(yī)保局主要領導擔任召集人，成員包括7名相關業(yè)務骨干和8名定點醫(yī)療機構代表。其中，定點醫(yī)療機構代表涵蓋三級、二級及一級醫(yī)院的成員，以確保各級別的定點醫(yī)療機構均能參與數據發(fā)布工作。同時，醫(yī)療機構代表既包括主管財務或信息的院長，也有醫(yī)保、病案等業(yè)務科室的負責人，各自充分發(fā)揮崗位優(yōu)勢，為數據發(fā)布工作尤其是數據指標分析提供專業(yè)意見，保障了數據發(fā)布工作的質量和效果。

數據工作組主要負責醫(yī)保數據的審核分析、定期公布和醫(yī)療機構的意見收集。李文波說，數據審核環(huán)節(jié)，工作組從醫(yī)保結算系統(tǒng)獲取數據，剔除重復、缺失或錯誤數據，并由專業(yè)人員對數據指標合理性和合規(guī)性進行審核，對重點醫(yī)院和病種可以組織專家進行綜合分析。數據公布環(huán)節(jié)，相關科室按照醫(yī)療機構、病種、費用等維度對數據進行分類匯總和脫敏處理，工作組審核后，通過線上線下方式向定點醫(yī)療機構公布。意見收集方面，工作組定期舉辦醫(yī)療機構座談會，并設立反饋電話和微信，隨時收集醫(yī)療機構的意見和建議。

強化數據透明化規(guī)范化管理? 推動醫(yī)療誠信建設

“醫(yī)保數據的透明化和規(guī)范化管理，對構建誠信醫(yī)療環(huán)境、提升醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)的誠信水平產生了積極影響?！崩钗牟ū硎荆该骰臄祿沟蜆藴嗜朐?、高套分值、分解住院等行為無處遁形，倒逼醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)合規(guī)運營。通過數據分析識別高成本病種和低效環(huán)節(jié)，推動醫(yī)療機構優(yōu)化臨床路徑和資源配置。同時，規(guī)范化管理能夠減少不合理收費和違規(guī)行為，降低因費用問題引發(fā)的醫(yī)患矛盾。

針對醫(yī)保數據工作組如何進一步推動醫(yī)療行業(yè)的信用建設等問題，李文波說，一是利用大數據技術實時分析醫(yī)保數據，自動識別異常行為并預警，第一時間將可能存在的違規(guī)情況反饋給定點醫(yī)療機構。二是及時對運行指標偏差較大的定點醫(yī)療機構進行深入的數據分析，幫助其找出問題，提醒整改，促進醫(yī)療機構良性發(fā)展。三是對定點醫(yī)療機構開展醫(yī)保政策、數據管理的培訓，提升合規(guī)意識。

深化醫(yī)保信息化智能化應用? 賦能“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理

醫(yī)保數據工作組的組建，顯著增強了醫(yī)保工作的透明度，推動了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理進程，然而，在實際運作過程中，工作組仍面臨著諸多挑戰(zhàn)與難點。李文波認為，醫(yī)保數據共享與隱私保護之間的平衡，數據提取口徑與質量標準的把控，先進數據分析工具缺失及專業(yè)人才匱乏等問題，構成了當前醫(yī)保數據工作組不得不面對的主要難題。李文波表示，邢臺市將通過簽訂數據保密協(xié)議，采取數據加密存儲與脫敏技術，保障數據安全。建立數據質量審核機制并及時反饋整改，引入第三方技術公司提升分析水平。同時，深化數據應用，用大數據技術，深入挖掘醫(yī)保數據價值，支持精準控費，病種分值和支付標準優(yōu)化。建立跨部門數據共享機制，形成監(jiān)管合力，對嚴重違規(guī)機構實施跨部門聯(lián)合懲戒。同時，建立患者反饋渠道，將患者意見納入數據公開和評價體系，提升公眾參與度。

“下一步，工作組將通過構建全面智能化分析體系，提升決策精準度和管理效能，平衡數據共享與隱私保護，確保數據使用合規(guī)，提高信息化水平和管理能力，推進區(qū)域醫(yī)保數據工作均衡發(fā)展，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展?！崩钗牟ㄕf。