邢臺市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作賦能“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理

近日，邢臺市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組向本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)布數(shù)據(jù)。邢臺市醫(yī)療保障局黨組書記、局長李文波接受新華信用專訪時表示，邢臺市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組通過建立多元協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)透明化、規(guī)范化管理，深化醫(yī)保信息化、智能化應(yīng)用，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

建立多元協(xié)同機(jī)制? 助力醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布

醫(yī)保數(shù)據(jù)工作需要多元部門協(xié)同合作。邢臺市組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，推動醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信息互通、改革協(xié)同。李文波介紹道，邢臺市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組由市醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任召集人，成員包括7名相關(guān)業(yè)務(wù)骨干和8名定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表涵蓋三級、二級及一級醫(yī)院的成員，以確保各級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能參與數(shù)據(jù)發(fā)布工作。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表既包括主管財務(wù)或信息的院長，也有醫(yī)保、病案等業(yè)務(wù)科室的負(fù)責(zé)人，各自充分發(fā)揮崗位優(yōu)勢，為數(shù)據(jù)發(fā)布工作尤其是數(shù)據(jù)指標(biāo)分析提供專業(yè)意見，保障了數(shù)據(jù)發(fā)布工作的質(zhì)量和效果。

數(shù)據(jù)工作組主要負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集。李文波說，數(shù)據(jù)審核環(huán)節(jié)，工作組從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)，剔除重復(fù)、缺失或錯誤數(shù)據(jù)，并由專業(yè)人員對數(shù)據(jù)指標(biāo)合理性和合規(guī)性進(jìn)行審核，對重點(diǎn)醫(yī)院和病種可以組織專家進(jìn)行綜合分析。數(shù)據(jù)公布環(huán)節(jié)，相關(guān)科室按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、費(fèi)用等維度對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總和脫敏處理，工作組審核后，通過線上線下方式向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。意見收集方面，工作組定期舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會，并設(shè)立反饋電話和微信，隨時收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見和建議。

強(qiáng)化數(shù)據(jù)透明化規(guī)范化管理? 推動醫(yī)療誠信建設(shè)

“醫(yī)保數(shù)據(jù)的透明化和規(guī)范化管理，對構(gòu)建誠信醫(yī)療環(huán)境、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的誠信水平產(chǎn)生了積極影響?！崩钗牟ū硎?，透明化的數(shù)據(jù)使低標(biāo)準(zhǔn)入院、高套分值、分解住院等行為無處遁形，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)合規(guī)運(yùn)營。通過數(shù)據(jù)分析識別高成本病種和低效環(huán)節(jié)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化臨床路徑和資源配置。同時，規(guī)范化管理能夠減少不合理收費(fèi)和違規(guī)行為，降低因費(fèi)用問題引發(fā)的醫(yī)患矛盾。

針對醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組如何進(jìn)一步推動醫(yī)療行業(yè)的信用建設(shè)等問題，李文波說，一是利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)時分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，自動識別異常行為并預(yù)警，第一時間將可能存在的違規(guī)情況反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是及時對運(yùn)行指標(biāo)偏差較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入的數(shù)據(jù)分析，幫助其找出問題，提醒整改，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展。三是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保政策、數(shù)據(jù)管理的培訓(xùn)，提升合規(guī)意識。

深化醫(yī)保信息化智能化應(yīng)用? 賦能“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理

醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的組建，顯著增強(qiáng)了醫(yī)保工作的透明度，推動了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理進(jìn)程，然而，在實(shí)際運(yùn)作過程中，工作組仍面臨著諸多挑戰(zhàn)與難點(diǎn)。李文波認(rèn)為，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享與隱私保護(hù)之間的平衡，數(shù)據(jù)提取口徑與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的把控，先進(jìn)數(shù)據(jù)分析工具缺失及專業(yè)人才匱乏等問題，構(gòu)成了當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組不得不面對的主要難題。李文波表示，邢臺市將通過簽訂數(shù)據(jù)保密協(xié)議，采取數(shù)據(jù)加密存儲與脫敏技術(shù)，保障數(shù)據(jù)安全。建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核機(jī)制并及時反饋整改，引入第三方技術(shù)公司提升分析水平。同時，深化數(shù)據(jù)應(yīng)用，用大數(shù)據(jù)技術(shù)，深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，支持精準(zhǔn)控費(fèi)，病種分值和支付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化。建立跨部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制，形成監(jiān)管合力，對嚴(yán)重違規(guī)機(jī)構(gòu)實(shí)施跨部門聯(lián)合懲戒。同時，建立患者反饋渠道，將患者意見納入數(shù)據(jù)公開和評價體系，提升公眾參與度。

“下一步，工作組將通過構(gòu)建全面智能化分析體系，提升決策精準(zhǔn)度和管理效能，平衡數(shù)據(jù)共享與隱私保護(hù)，確保數(shù)據(jù)使用合規(guī)，提高信息化水平和管理能力，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)保數(shù)據(jù)工作均衡發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。”李文波說。