河北省醫(yī)保局：釋放醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值 助力醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，在優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和保障醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。

“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組利用醫(yī)保公布的數(shù)據(jù)和大數(shù)據(jù)分析，通過(guò)整合基金運(yùn)行指標(biāo)、支付改革參數(shù)及醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估提供多維度量化依據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)、規(guī)范診療行為起到引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升與醫(yī)?；鹗褂眯蕛?yōu)化的雙重目標(biāo)?！焙颖笔♂t(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)同志說(shuō)，以保定市某三甲醫(yī)院為例，保定市2024年下半年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組情況、次均費(fèi)用開(kāi)展了推送工作，該三甲醫(yī)院對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真分析，通過(guò)分析本院次均費(fèi)用與同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別后，加大診療行為的規(guī)范力度，2025年次均費(fèi)用等指標(biāo)更加合理，該院參保患者次均費(fèi)用2025年2月份比1月份下降1.43%，個(gè)人自付比例環(huán)比下降1.91%，藥品占比下降0.88%，耗材占比下降0.98%，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降0.23%；診療占比增長(zhǎng)1.86%。 以邢臺(tái)市巨鹿縣某三甲醫(yī)院為例，邢臺(tái)市3月13日數(shù)據(jù)公開(kāi)顯示該醫(yī)院的低標(biāo)準(zhǔn)入院量、分解住院疑點(diǎn)數(shù)據(jù)量和高套入組疑點(diǎn)數(shù)據(jù)量均排在疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的前列。發(fā)布會(huì)后，該醫(yī)院主動(dòng)跟邢臺(tái)市醫(yī)保局對(duì)接，市醫(yī)保局召集數(shù)據(jù)工作組，專題對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)認(rèn)真分析，找出異常數(shù)據(jù)出現(xiàn)原因。該院第一時(shí)間組織各科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，一周后，再次對(duì)該院數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有所改觀。

河北省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)同志說(shuō)，醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，依托智能化監(jiān)測(cè)平臺(tái)對(duì)診療路徑、費(fèi)用結(jié)構(gòu)及資源消耗等關(guān)鍵指標(biāo)實(shí)施實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，構(gòu)建異常診療行為智能預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)識(shí)別非必要醫(yī)療支出、過(guò)度診療等偏差行為，化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

主動(dòng)應(yīng)對(duì)醫(yī)保運(yùn)行挑戰(zhàn)? 推動(dòng)醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展

“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組運(yùn)行期間，河北省仍面臨醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求協(xié)調(diào)與行為監(jiān)管的雙重挑戰(zhàn)，已采取針對(duì)性措施應(yīng)對(duì)。”河北省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)同志說(shuō)，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享和使用需求差異問(wèn)題，省醫(yī)保局構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)與數(shù)據(jù)工作組溝通機(jī)制與反饋機(jī)制；針對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求結(jié)余人為干預(yù)患者治療問(wèn)題，省醫(yī)保局通過(guò)加強(qiáng)政策宣傳和強(qiáng)化監(jiān)管，積極探索大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)在醫(yī)保數(shù)據(jù)工作中的應(yīng)用以有效遏制違規(guī)行為。

河北省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)同志表示，下一步，河北省醫(yī)保數(shù)據(jù)工作將緊密?chē)@“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革目標(biāo)，通過(guò)數(shù)據(jù)賦能推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理體系的現(xiàn)代化建設(shè)，并從創(chuàng)新三醫(yī)協(xié)同治理方式、打造區(qū)域醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、探索數(shù)據(jù)公開(kāi)發(fā)布新形式等維度構(gòu)建創(chuàng)新發(fā)展格局。（雷星云 李忠富）