河北省醫(yī)保局：釋放醫(yī)保數(shù)據(jù)價值 助力醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，在優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)管理和保障醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。

“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組利用醫(yī)保公布的數(shù)據(jù)和大數(shù)據(jù)分析，通過整合基金運行指標、支付改革參數(shù)及醫(yī)療服務評價數(shù)據(jù)，為醫(yī)療機構(gòu)績效評估提供多維度量化依據(jù)，對醫(yī)療機構(gòu)開展績效評價、規(guī)范診療行為起到引導作用，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升與醫(yī)?；鹗褂眯蕛?yōu)化的雙重目標?！焙颖笔♂t(yī)保局有關(guān)負責同志說，以保定市某三甲醫(yī)院為例，保定市2024年下半年對醫(yī)療機構(gòu)入組情況、次均費用開展了推送工作，該三甲醫(yī)院對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行認真分析，通過分析本院次均費用與同級別醫(yī)療機構(gòu)的差別后，加大診療行為的規(guī)范力度，2025年次均費用等指標更加合理，該院參保患者次均費用2025年2月份比1月份下降1.43%，個人自付比例環(huán)比下降1.91%，藥品占比下降0.88%，耗材占比下降0.98%，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降0.23%；診療占比增長1.86%。 以邢臺市巨鹿縣某三甲醫(yī)院為例，邢臺市3月13日數(shù)據(jù)公開顯示該醫(yī)院的低標準入院量、分解住院疑點數(shù)據(jù)量和高套入組疑點數(shù)據(jù)量均排在疑點數(shù)據(jù)的前列。發(fā)布會后，該醫(yī)院主動跟邢臺市醫(yī)保局對接，市醫(yī)保局召集數(shù)據(jù)工作組，專題對醫(yī)院數(shù)據(jù)認真分析，找出異常數(shù)據(jù)出現(xiàn)原因。該院第一時間組織各科室對存在的問題進行整改，一周后，再次對該院數(shù)據(jù)進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有所改觀。

河北省醫(yī)保局有關(guān)負責同志說，醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組通過大數(shù)據(jù)分析，依托智能化監(jiān)測平臺對診療路徑、費用結(jié)構(gòu)及資源消耗等關(guān)鍵指標實施實時動態(tài)監(jiān)測，構(gòu)建異常診療行為智能預警系統(tǒng)，及時識別非必要醫(yī)療支出、過度診療等偏差行為，化解基金運行風險。

主動應對醫(yī)保運行挑戰(zhàn)? 推動醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展

“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組運行期間，河北省仍面臨醫(yī)療機構(gòu)訴求協(xié)調(diào)與行為監(jiān)管的雙重挑戰(zhàn)，已采取針對性措施應對?！焙颖笔♂t(yī)保局有關(guān)負責同志說，針對醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)共享和使用需求差異問題，省醫(yī)保局構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)與數(shù)據(jù)工作組溝通機制與反饋機制；針對部分醫(yī)療機構(gòu)為追求結(jié)余人為干預患者治療問題，省醫(yī)保局通過加強政策宣傳和強化監(jiān)管，積極探索大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)在醫(yī)保數(shù)據(jù)工作中的應用以有效遏制違規(guī)行為。

河北省醫(yī)保局有關(guān)負責同志表示，下一步，河北省醫(yī)保數(shù)據(jù)工作將緊密圍繞“三醫(yī)聯(lián)動”改革目標，通過數(shù)據(jù)賦能推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理體系的現(xiàn)代化建設，并從創(chuàng)新三醫(yī)協(xié)同治理方式、打造區(qū)域醫(yī)療競爭優(yōu)勢、探索數(shù)據(jù)公開發(fā)布新形式等維度構(gòu)建創(chuàng)新發(fā)展格局。（雷星云 李忠富）